佐々木クリニック 泌尿器科・小児泌尿器科
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耳鼻咽喉科・アレルギー科
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お問い合わせ

泌尿器科問診票ダウンロード

事前に問診票をダウンロードのうえ記入してご持参いただけると受付手続がスムーズになります。難しい場合はご来院いただいてからご記入いただいても結構ですので、保険証・医療証等をご持参のうえ受付で手続をお願いいたします。
(注)この問診票は泌尿器科・小児泌尿器科専用です。耳鼻咽喉科・アレルギー科は問診票は不要ですので直接受付にお越しください。

基本問診票

当院を初めて受診される方、お久しぶりの方、前回受診された際と異なる症状で受診を希望される方はこちらの問診票にご記入をお願いします。(2回目以降の方は質問項目8は回答不要です。)

排尿チェックシート

基本問診票の質問項目1の(ア)~(エ)に該当する方は、こちらの排尿チェックシートをご記入ください。各項目の該当の数字にマルをつけていただき、最後に合計点をご記入願います。男性の方は2ページとも、女性の方は1ページ目のみご記入ください。

夜尿症問診票

基本問診票の質問項目1の(ケ)に該当する方(夜尿症・おねしょでお困りの方)は、こちらの問診表もご記入ください。

ED問診票

ED(勃起不全)でお悩みの方はこちらの問診票にもご記入ください。



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