| 自費料金一覧表（税込） |
| 分類 | 内容 | 費用 | 備考 |
| 自費初再診料 | 初診料 | ¥3,000 | 初診時にかかります |
| | 再診料 | ¥1,000 | 再診時にかかります |
| ED治療薬 （お薬代） | シルデナフィル50mg（ジェネリック） | ¥1,100 | /錠 |
| シアリス10mg（先発薬） | ¥1,700 | /錠 |
| | シアリス20mg（先発薬） | ¥2,000 | /錠 |
| AGA治療薬 （お薬代） | フィナステリド1mg（ジェネリック） | ¥6,000 | /28錠 |
| ザガーロ0.5mg（先発薬） | ¥11,000 | /30錠 |
| | デュタステリド0.5mg（ジェネリック） | ¥8,000 | /30錠 |
| 抗インフルエンザ薬 予防投与 （お薬代） | オセルタミビル75mg（ジェネリック） | ¥4,500 | /10カプセル（６歳以上） |
| イナビル20mg（先発薬） | ¥5,000 | /1本（6歳以上10歳未満） |
| | ¥7,000 | /2本（10歳～成人） |
| 導尿関連消耗品 | 導尿バッグ | ¥550 | /個 |
| | カテーテルキャップ | ¥100 | /個 |
| | DIBキャップ | ¥1,200 | /個 |
| | DIBキャップ専用バッグ用アタッチメント | ¥2,500 | /10個 |
| | レッグバッグ 750mL | ¥1,500 | /枚 |
| | レッグバッグ固定用ベルト | ¥1,000 | /組 |
| マスク | サージカルマスク（大人用） | ¥100 | /枚 |
| | サージカルマスク（子供用） | ¥50 | /枚 |
| ※一旦購入されたお薬は返品できませんので、購入の際にはご注意ください。 |
| 分類 | 内容 | 費用 | 備考 |
| 自費初再診料 | 初診料 | ¥3,000 | 自費検査のみの場合にかかります |
| | 再診料 | ¥1,000 | 自費検査のみの場合にかかります |
| 予防接種 | インフルエンザ予防接種 | 別途通知 | |
| | 風疹麻疹混合ワクチン（助成無し） | ¥10,000 | /回 MRワクチン |
| | 肺炎球菌予防接種（助成無し） | ¥8,000 | /回 ニューモバックス |
| | HPVワクチン（助成無し） | ¥18,000 | /回 ガーダシル4価 |
| | 帯状疱疹ワクチン | ¥22,000 | /回 シングリックス |
| 検査/健診 | 健康診断Ⅰ | ¥6,000 | 身長,
体重, 視力, 聴力, 血圧, 尿検査, 問診 |
| | 健康診断Ⅱ | ¥12,000 | 健康診断Ⅰ＋血液検査,
心電図 |
| | 有機溶剤検診 | ¥6,000 | 検診料 |
| | 有機溶剤尿中代謝物検査 | ¥3,000 | /１物質 |
| | PSA検査（自費） | ¥2,500 | |
| | 血液型検査 | ¥1,100 | |
| | ブライダルチェック | ¥15,000 | 梅毒,B型/C型肝炎,HIV,ﾍﾙﾍﾟｽ,淋菌,ｸﾗﾐｼﾞｱ |
| | STDマイコプラズマ同定検査 | ¥10,000 | マイコプラズマ・ウレアプラズマ |
| | トリコモナス核酸同定検査 | ¥8,000 | 尿 |
| 遠隔診療 | オンライン診療 ビデオ診療通信料 | ¥1,000 | /回（ビデオ診療） |
| | 泌尿器科セカンドオピニオン相談料 | ¥10,000 | /回（ビデオ診療） |
| | 電話再診 電話診療通信料 | ¥600 | /回（電話診療） |
| 文書料 | 診断書（一般） | ¥3,300 | /通 |
| | 通院証明書 | ¥1,100 | 互助会、協同組合、私的共済等の見舞金等の請求 |
| | 領収証明書 | ¥1,100 | 領収証の再発行に代えて |
| | 生命保険通院状況報告書 | ¥5,500 | 生命保険加入、保険金請求などに要するもの |
| | 学校生活管理指導表 | 無料 | 小平市立学校 |
| | | ¥3,300 | 上記以外 |
| | 英文診断書 | ¥5,500 | ～11,000 |
| | | |
| 分類 | 内容 | 費用 | 備考 |
| おねしょアラーム | 有線タイプ センサー（お買取り） | ¥2,100 | /個 |
| | 有線タイプ 本体デポジット（預り金） | ¥5,000 | /個 |
| | 無線タイプ センサー（お買取り） | ¥5,000 | /個 |
| | 無線タイプ 本体デポジット（預り金） | ¥10,000 | /個 |
