佐々木クリニック 泌尿器科・小児泌尿器科
042-344-3390
耳鼻咽喉科・アレルギー科
042-345-4866
メニューを開く

佐々木クリニック

お問い合わせ

インフルエンザ予防接種予診票

アイチケットでインフルエンザ予防接種の予約をされた方の予診票

アイチケットでインフルエンザ予防接種の予約をされた方は、添付の予診票をダウンロード・印刷のうえ、事前にご記入いただいた予診票を当日ご持参いただくようお願いいたします。(当日の体調や体温につきましても、ご自宅でご記入のうえご来院いたきますようお願いいたします。特に体温測定を忘れずに!

但し、65歳以上の方で小平市及び近隣自治体によるインフルエンザ予防接種への公費補助を受けられる方は専用の予診票への記入が必要となりますため、下記予診票は使用なさらず、お手数ですが当クリニックまで用紙を取りにいらしていただきますようお願いいたします。

 

↓ここからダウンロードしてください。

 

インフル予診票・注意事項2018-19

 

佐々木クリニック 泌尿器科・小児泌尿器科

佐々木クリニック

ページの上部へ