| 自費料金一覧表（税込） | |||
| 分類 | 内容 | 費用 | 備考 |
| 自費初再診料 | 初診料 | ¥3,000 | 初診時にかかります |
| 再診料 | ¥1,000 | 再診時にかかります | |
| ED治療薬 | シルデナフィル50mg（ジェネリック） | ¥1,100 | /錠 |
| （お薬代） | シアリス10mg（先発薬） | ¥1,700 | /錠 |
| シアリス20mg（先発薬） | ¥2,000 | /錠 | |
| AGA治療薬 | フィナステリド1mg（ジェネリック） | ¥6,000 | /28錠 |
| （お薬代） | ザガーロ0.5mg（先発薬） | ¥11,000 | /30錠 |
| デュタステリド0.5mg（ジェネリック） | ¥7,000 | /30錠 | |
| 抗インフルエンザ薬 | オセルタミビル75mg（ジェネリック） | ¥4,500 | /10カプセル（６歳以上） |
| 予防投与 | イナビル20mg（先発薬） | ¥5,000 | /1本（6歳以上10歳未満） |
| （お薬代） | ¥7,000 | /2本（10歳～成人） | |
| 導尿関連消耗品 | 導尿バッグ | ¥550 | /個 |
| カテーテルキャップ | ¥100 | /個 | |
| DIBキャップ | ¥1,200 | /個 | |
| DIBキャップ専用バッグ用アタッチメント | ¥2,500 | /10個 | |
| ヌルゼリー | ¥750 | /本 | |
| サフィードネラトンカテーテル | ¥2,500 | /箱（50本入り） | |
| レッグバッグ 750mL | ¥1,500 | /枚 | |
| レッグバッグ固定用ベルト | ¥1,000 | /組 | |
| マスク | サージカルマスク（大人用/子供用） | ¥50 | /枚 |
| ※一旦購入されたお薬は返品できませんので、購入の際にはご注意ください。 | |||
| 分類 | 内容 | 費用 | 備考 |
| 自費初再診料 | 初診料 | ¥3,000 | 自費検査のみの場合にかかります |
| 再診料 | ¥1,000 | 自費検査のみの場合にかかります | |
| セカンドオピニオン外来 | セカンドオピニオンについて | ¥20,000 | 30分まで/回 |
| 予防接種 | インフルエンザ予防接種 | 別途通知 | |
| 風疹麻疹混合ワクチン（助成無し） | ¥10,000 | /回 MRワクチン | |
| 肺炎球菌予防接種（助成無し） | ¥8,000 | /回 ニューモバックス | |
| HPVワクチン（助成無し） | ¥18,000 | /回 ガーダシル4価（男女） | |
| HPVワクチン（助成無し） | ¥28,000 | /回 シルガード9価（女性） | |
| 帯状疱疹ワクチン（助成無し） | ¥22,000 | /回 シングリックス | |
| 帯状疱疹ワクチン（小平市50歳以上助成） | ¥12,000 | /回 シングリックス | |
| 男性ホルモン製剤 | エナルモンデポー筋注（125mg） | ¥2,700 | /回 |
| エナルモンデポー筋注（250mg） | ¥4,000 | /回 | |
| 検査/健診 | 健康診断Ⅰ | ¥6,000 | 身長, 体重, 視力, 聴力, 血圧, 尿検査, 問診 |
| 健康診断Ⅱ | ¥12,000 | 健康診断Ⅰ＋血液検査, 心電図 | |
| 欠席者健診（学校健診未受診者） | ¥1,000 | 小平市立以外の学校 | |
| 有機溶剤検診 | ¥6,000 | 検診料 | |
| 有機溶剤尿中代謝物検査 | ¥3,000 | /１物質 | |
| PSA検査（自費） | ¥2,500 | ||
| 血液型検査 | ¥1,100 | ||
| ブライダルチェック | ¥15,000 | 梅毒,B型/C型肝炎,HIV,ﾍﾙﾍﾟｽ,淋菌,ｸﾗﾐｼﾞｱ | |
| STDマイコプラズマ同定検査 | ¥10,000 | マイコプラズマ・ウレアプラズマ | |
| トリコモナス核酸同定検査 | ¥8,000 | 尿 | |
| クラミジア | ¥3,000 | うがい液 | |
| 新型コロナウイルス感染症抗原定性検査 | ¥5,500 | 20分程度で結果が出ます。 | |
| 新型コロナウイルス感染症PCR検査 | ¥8,800 | 結果は翌日になります。 | |
| 遠隔診療 | オンライン診療 ビデオ診療通信料 | ¥2,200 | /回（ビデオ診療） |
| 泌尿器科セカンドオピニオン相談料 | ¥10,000 | /回（ビデオ診療） | |
| 電話再診 電話診療通信料 | ¥2,200 | /回（電話診療） | |
| 文書料 | 診断書（一般） | ¥3,300 | /通 |
| 通院証明書 | ¥1,100 | 互助会、協同組合、私的共済等の見舞金等の請求 | |
| 領収証明書 | ¥1,100 | 領収証の再発行に代えて | |
| 生命保険通院状況報告書 | ¥5,500 | 生命保険加入、保険金請求などに要するもの | |
| 学校生活管理指導表 | 保険適用 | 高校生まで | |
| ¥3,300 | 大学生以上 | ||
| 英文診断書 | ¥5,500 | ～11,000 | |
| カルテ開示手数料 申請費用 | ¥5,500 | 1請求につき | |
| 医師の面談（必須） | ¥5,500 | 30分当たり | |
| 分類 | 内容 | 費用 | 備考 |
| おねしょアラーム | 有線タイプ センサー（お買取り） | ¥2,100 | /個 |
| 有線タイプ 本体デポジット（預り金） | ¥5,000 | /個 | |
| 無線タイプ センサー（お買取り） | ¥5,000 | /個 | |
| 無線タイプ 本体デポジット（預り金） | ¥10,000 | /個 | |
| 2023年10月 | |||
